DZW-Artikel: Dokumentation in der Zahnarztpraxis

Was man nicht notiert, ist auch nicht passiert
Dokumentation – sie kostet Zeit und ist dennoch unvermeidlich

Die Bedeutung der Dokumentation wird durch das im Februar 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz noch einmal ganz besonders hervorgehoben. Hier heißt es in Paragraf 630f Absatz 2: „Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“

Darüber hinaus verfügt Paragraf 630h Absatz 3: „Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen Paragraf 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen Paragraf 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“
Bei der Berechnung privatzahnärztlicher Leistungen ist es wichtig, dass die Dokumentation kongruent ist zur in Rechnung gestellten Leistung. Denn das mögliche Ende einer Arzt-Patienten-Beziehung ist zu ihrem Beginn selten bekannt.
Es kann beispielsweise auch mal so laufen: Ein Zahnarzt hatte eine beihilfeberechtigte Patientin mit Kronen und Brücken in allen vier Quadranten versorgt. Die Patientin erhielt drei Teilrechnungen und legte sie ihrer Beihilfenfestsetzungsstelle zur Prüfung und Erstattung vor. Die Sachbearbeiterin sah sich nicht in der Lage, die Rechnungen inhaltlich zu prüfen und verwies diese an den Amtszahnarzt.

Dieser wiederum forderte die Zahnarztpraxis auf, die Karteikarte zur Prüfung vorzulegen, was die Praxis auch sofort erledigte. Es kann für unsere Berichterstattung zunächst unbeachtet bleiben, ob der Amtszahnarzt tatsächlich berechtigt war, die Kartei anzufordern und ob die Praxis verpflichtet war, dieser Aufforderung Folge zu leisten.

Der Amtszahnarzt prüfte nun die vorgelegten Rechnungen anhand der Karteidokumentation und kürzte die Honorarforderung von insgesamt ca. 17.500 Euro auf ca. 9.500 Euro. Einige Kommentare ergaben sich aus dem Beihilfenrecht und konnten vor dem Hintergrund der GOZ argumentiert werden.

Einige Aussagen aus dem mehr als 20-seitigen Kommentar waren jedoch nur schwer zu widerlegen. Beispielhaft stellen wir daraus einige hier vor.

Beispiel 1: In der Kartei waren unter dem Datum „22.01.“ die folgenden Eintragungen zu finden: „Ä1, Ä5; Zahn 17: I, L1, bmf, präp, Provi, Cp“. In der Rechnung waren die Nummern Ä1, Beratung, auch mittels Fernsprecher, und Ä5, Symptombezogene Untersuchung, aufgeführt.
Kommentar des Amtszahnarztes: „22.01., Ä1: In der Karteikarte finden sich weder Eintragungen zur Notwendigkeit dieser Leistung noch zur Erbringung dieser Leistung überhaupt. Ä5: In der Karteikarte findet sich keine Information über eine durchgeführte Untersuchung.
Nach den Allgemeinen Bestimmungen zur GOZ beziehungsweise GOÄ können die Beratung (Ä1) und die symptombezogene Untersuchung (Ä5) einmal je Behandlungsfall berechnet werden. Als Behandlungsfall nennt die GOZ Folgendes: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Zahnarztes.“ Damit ist deutlich: Nach Ablauf eines Monats können Ä1 und Ä5 wieder berechnet werden.
Allerdings gilt auch: Wenn sich aus der Dokumentation kein Hinweis auf eine erfolgte Beratung/Untersuchung ergibt, gelten diese als nicht erbracht. Eine stichwortartige Dokumentation ist vollkommen ausreichend, zum Beispiel „Beratung – Pflegehinweise ZE“ oder „Ä5 – Zahn 27 o.B.“
Darüber hinaus wurde in dieser Sitzung die Anästhesie (GOZ-Nummer 0090) mit einem Steigerungsfaktor von 3,2 berechnet. Die Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand durch notwendige Nachinjektion bei extrem schneller Resorption des Anästhetikums.“ Dazu der Amtszahnarzt lapidar: „Aus der Dokumentation ergibt sich kein Hinweis auf eine erfolgte Nachinjektion oder ein Nachlassen der Anästhesiewirkung.“

Beispiel 2: In der Kartei war unter dem Datum „14.08.“ vermerkt „Ä3 (25 Min.), MRT-Befund besprochen; Tel. mit Dr. XXX wegen MRT-Befund“.
Die Rechnung führte unter dem Datum 14.08. eine „Ä3, Eingehende Beratung; mind. 10 Min.“ und die „Ä6, Konsiliarische Erörterung“ auf.
Kommentar des Amtszahnarztes: „14.08., Ä3 – Gemäß den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt A Absatz 1 der GOZ ist eine Beratungsgebühr nach der Nummer 3 des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen nur berechnungsfähig als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach Nummer der 0010 oder einer Untersuchung nach den Nummern 5 oder 6 des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen. Andere weitere Leistungen dürfen neben der Leistung nach der Nummer 3 nicht berechnet werden.“
In diesem Fall hatte die konsiliarische Erörterung nach dem Besuch der Patientin stattgefunden. Um dies deutlich zu machen, sollte die „2. Sitzung“ in der Kartei und in der Rechnung gekennzeichnet werden.

Die hier vorgestellten Beispiele sollen den Leser sensibilisieren für die Notwendigkeit der vollständigen Dokumentation. Auch wenn es Zeit kostet, lästig erscheint – es ist im Vorfeld niemals sicher, für welche Zwecke die Dokumentation notwendig sein wird. Sie ist hilfreich bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen, als Beweismittel im Prozess (Behandlungsfehlervorwurf, Zahlungsklage etc.) und darf im Nachhinein nicht mehr verändert werden.
Auch wenn im Artikel oft von der „Kartei“ gesprochen wird, ist das Dokumentationsmedium unerheblich. Die Anforderungen an die digitale Dokumentation unterscheiden sich nicht von den Anforderungen handschriftlicher Aufzeichnungen.

Gerade weil die Dokumentation in ihrer Bedeutung nicht zu unterschätzen ist, hat das Referentinnenteam Dr. Hinz Praxis und Wissen diesen Kurs auch für 2017 wieder in das Programm aufgenommen – bestärkt durch das positive Feedback der Teilnehmer: „Dieser Kurs war sehr praxisnah und relevant für uns. Durch die praxisnahen Beispiele können wir vieles sofort umsetzen.

Vielen Dank!“

Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

Dokumentation in der Zahnarztpraxis – die Termine
08. Juli 2017, Herne und München
16. September 2017, Hannover
22. September 2017, Warnemünde
30. September 2017, Stutttgart
27. Oktober 2017, Erfurt
17. November 2017, Leipzig
24. November 2017, Nürnberg und Köln
08. Dezember 2017, Lutherstadt Wittenberg
Alle Termine, Referenten und Zeiten

 

Christine Baumeister-Henning ist ausgebildete Zahnmedizinische Verwaltungsassistentin (ZMV), Auditorin, Business Coach und Trainerin. Sie ist seit 1982 im zahnärztlichen Praxismanagement tätig, und seit 1998 ist sie als Dienstleisterin und erfahrene Beraterin für Zahnarztpraxen im eigenen Unternehmen mit Sitz in Haltern am See selbstständig. Ihre thematischen Schwerpunkte sind das zahnärztliche Gebührenrecht, Praxismanagement und Organisationsentwicklung, Teamentwicklung sowie Kommunikation. Darüber hinaus ist sie als Sachverständige für das zahnärztliche Gebührenrecht bei Gericht anerkannt. Regelmäßig veröffentlicht sie als kompetente Autorin Artikel für die Fachpresse und hat im Autorenteam eigene Fachbücher zum Thema Abrechnung geschrieben.
Christine Baumeister-Henning hat zudem die akademische Leitung des Abrechnungsportals „Abrechnung dental“ (www.abrechnung-dental.de) und der entsprechenden Fortbildungen des Zahnärztlichen Fach-Verlags und der Haranni Academie inne. Mehr Infos zu den aktuellen Kursterminen unter www.fortbildung-abrechnung.de. (Foto: DZW)

Daniel Henkel
Der Mann der alles im Griff hat. Seit 2010 ein unersetzliches Mitglied des Haranni Academie Teams. Zuständig für Kinderzahnmedizin, Bildungsschecks/Prämiengutscheine, Mahnwesen, Facebook und der Website der Academie.

Sie erreichen Daniel Henkel bei Fragen telefonisch unter 02323/9468-305 oder per mail unter d.henkel@haranni-academie.de